| نوع خدمت | گروه کاری | مبلغ - قبل از تخفیف (ریال) | مبلغ - بعد از تخفیف (ریال) |
| برداشت دستگاه ثابت ارتودنسی به دلایلی غیر از تکمیل درمان | ارتودنسی | 3,491,460 | 3,316,887 |
| درمان درای ساکت | جراحی،کشیدن | 2,311,610 | 2,196,030 |
| ریتینر ثابت یا متحرک هر فک | ارتودنسی | 3,294,060 | 3,129,357 |
| سفید کردن دندان های جلو | زیبایی | 4,064,060 | 3,860,857 |
| اسپلينت اکلوزال و نايت گارد سخت | پروتز | 4,443,110 | 4,220,955 |
| ویزیت دندانپزشک متخصص | عمومی،رادیوگرافی | 1,854,120 | 1,761,414 |
| معاینه تخصصی ارتودنسی | ارتودنسی | 3,077,760 | 2,923,872 |
| درمان ارتودنسی جامع | ارتودنسی | 41,109,810 | 39,054,320 |
| ریتنشن ارتودانتیک | ارتودنسی | 5,731,420 | 5,444,849 |
| درمان ارتودنسی اينترسپتيو | ارتودنسی | 18,092,060 | 17,187,457 |
| درمان ارتودنسی محدود | ارتودنسی | 10,819,410 | 10,278,440 |
| اکسیژن لثه پري كرونال | ارتودنسی | 4,363,310 | 4,145,145 |
| اِکسیژن بافت هایپرپلاستیک | ارتودنسی | 5,876,710 | 5,582,875 |
| فرنکتومی | جراحی،کشیدن | 5,218,710 | 4,957,775 |
| پیوند جایگزینی استخوان برای حفظ ريج-به ازاء هر موضع | جراحی،کشیدن | 9,886,030 | 9,391,729 |
| آگمنتاسيون سینوس | جراحی،کشیدن | 13,785,380 | 13,096,111 |
| هر ناحیه بخیه | جراحی،کشیدن | 3,294,020 | 3,129,319 |
| جا انداختن در رفتگی فک | جراحی،کشیدن | 4,240,770 | 4,028,732 |
| اینسیژن جراحي وتخلیه آبسه | جراحی،کشیدن | 2,458,790 | 2,335,851 |
| اکسیژن ضایعه بدخیم | ارتودنسی | 7,766,780 | 7,378,441 |
| اکسیژن ضایعه خوش خیم | ارتودنسی | 6,121,780 | 5,815,691 |
| برداشتن تومورها با کیست داخل نسج نرم | جراحی،کشیدن | 5,790,330 | 5,500,814 |
| جراحی افزایش عمق وستیبول / وستیبولوپلاستی | لیزر | 7,260,960 | 6,897,912 |
| آلوئولوپلاستی یک دندان | جراحی،کشیدن | 4,846,380 | 4,604,061 |
| برداشت استخوان برای استفاده در درمان پیوند اتوژن | جراحی،کشیدن | 15,273,580 | 14,509,901 |
| بيوپسي تراشیدنی | جراحی،کشیدن | 2,093,220 | 1,988,559 |
| نمونه برداري سيتولوژيك اكسفوليه | جراحی،کشیدن | 1,994,520 | 1,894,794 |
| بیوپسی از بافت سخت | جراحی،کشیدن | 4,463,130 | 4,239,974 |
| بیوپسی از بافت نرم | جراحی،کشیدن | 3,699,780 | 3,514,791 |
| سینوس لیفت به روش Close، همراه با بیومتریال هر طرف | جراحی،کشیدن | 6,793,780 | 6,454,091 |
| جراحی ریشه باقیمانده | جراحی،کشیدن | 4,532,430 | 4,305,809 |
| جراحی دندان یا ریشه نهفته در نسج سخت | جراحی،کشیدن | 5,313,280 | 5,047,616 |
| جراحی دندان یا ریشه نهفته در نسج نرم | جراحی،کشیدن | 4,375,910 | 4,157,115 |
| کشیدن/ بیرون آوردن دندان مولر | جراحی،کشیدن | 2,039,490 | 1,937,516 |
| کشیدن ریشه باقی مانده | جراحی،کشیدن | 1,937,770 | 1,840,882 |
| دنچر ثابت | پروتز | 32,030,900 | 30,429,355 |
| دنچر متحرک | پروتز | 21,782,550 | 20,693,423 |
| دبریدمان و شکل دهی استخوان در نقص فضای پیرامون یک ایمپلنت و پاکسازی سطحی ایمپلنت اکسپوز شده، شامل ورود با فلپ و بستن | ایمپلنت،کاشت دندان | 7,151,480 | 6,793,906 |
| Connecting bar متکی بر ایمپلنت یا اباتمنت | پروتز | 14,948,780 | 14,201,341 |
| اباتمنت با اتصال semi-precision | پروتز | 12,481,280 | 11,857,216 |
| مرحله دوم جراحي ايمپلنت | ایمپلنت،کاشت دندان | 3,616,830 | 3,435,989 |
| جايگذاري ايمپلنت | ایمپلنت،کاشت دندان | 11,138,680 | 10,581,746 |
| اسپلینت جراحی | جراحی،کشیدن | 7,874,230 | 7,480,519 |
| استنت جراحی | جراحی،کشیدن | 5,512,200 | 5,236,590 |
| تزریق داخل ضایعه | عمومی،رادیوگرافی | 4,389,450 | 4,169,978 |
| جرم گیری در حضور التهاب متوسط یا شدید عمومی_ تمام دهان پس از بررسی دهانی | پریو،امور لثه | 6,068,600 | 5,765,170 |
| پروسه وج مزیال/دیستال | پریو،امور لثه | 6,123,020 | 5,816,869 |
| پروسه پیوند بافت نرم | پریو،امور لثه | 5,452,070 | 5,179,467 |
| رژنراسیون | پروتز | 5,120,620 | 4,864,589 |
| پروتز پر کننده | پروتز | 8,890,650 | 8,446,118 |
| هر واحد روکش موقت | پروتز | 5,251,700 | 4,989,115 |
| بریج PFM | پروتز | 12,713,700 | 12,078,015 |
| بریج FRC | پروتز | 12,200,600 | 11,590,570 |
| اپلاينس E-SIX از پنج و بيشتر | پروتز | 6,025,750 | 5,724,463 |
| ریلاین هر فک | پروتز | 4,789,310 | 4,789,310 |
| ریبیس هر فک | پروتز | 8,540,960 | 8,113,912 |
| هر واحد دندان جایگزین شونده / پونتیک | پروتز | 4,773,250 | 4,534,588 |
| تعمیر پروتز شکسته | پروتز | 3,821,230 | 3,630,169 |
| پارسیل آکریلی هر فک | پروتز | 14,932,300 | 14,185,685 |
| اوردنچر روي دندان (هرفك) | پروتز | 20,292,490 | 19,277,866 |
| اسپیلینت دندان های یک فک | ترمیم،پُر کردن | 6,597,620 | 6,267,739 |
| پیوند استخوان (GBR) | ایمپلنت،کاشت دندان | 4,619,070 | 4,388,117 |
| جراحی کراون لنت / افزایش طول تاج | پریو،امور لثه | 6,537,070 | 6,210,217 |
| ژنژیوکتومی | پریو،امور لثه | 3,165,850 | 3,007,558 |
| همی ساکشن و قطع ریشه دندان خلفی | پریو،امور لثه | 4,935,210 | 4,688,450 |
| همی ساکشن و قطع ریشه دندان قدامی | پریو،امور لثه | 6,433,280 | 6,111,616 |
| اپکسیفیکیشن دندان دائمی (کل جلسات) | اِندو،عصب کِشی،درمان ریشه | 4,955,760 | 4,707,972 |
| درمان پالپ زنده (VPT) دندان خلفي دائمي | خدمات دندانپزشکی اطفال | 3,922,100 | 3,725,995 |
| درمان پالپ زنده (VPT) دندان قدامي دائمي | خدمات دندانپزشکی اطفال | 3,185,350 | 3,026,083 |
| پوشش غیر مستقیم پالپ-جدا از رستوريشن نهایی (IDPC) | پروتز | 1,363,950 | 1,295,753 |
| پوشش مستقیم پالپ-جدا از رستوريشن نهایی (DPC) | پروتز | 1,446,200 | 1,373,890 |
| پالپوتومی و پانسمان | اِندو،عصب کِشی،درمان ریشه | 4,033,720 | 3,832,034 |
| ترمیم ونیر کامپوزیت | ترمیم،پُر کردن | 10,419,000 | 9,898,050 |
| کوپینگ | پروتز | 5,798,260 | 5,508,347 |
| ونیر لبیال (لامینیت رزینی) | پروتز | 7,655,400 | 7,272,630 |
| ترمیم روکش کامپوزیت | ترمیم،پُر کردن | 4,347,160 | 4,129,802 |
| خارج کردن پست ريختگي | پروتز | 3,258,150 | 3,095,243 |
| پست و کور / Post and Core / کلاهک و میله | پروتز | 5,857,760 | 5,564,872 |
| پارسیل آکریلی به ازای هر دندان اضافه | پروتز | 1,717,240 | 1,631,378 |
| بیلدآپ | پروتز | 4,992,210 | 4,742,600 |
| روکش استیل ضد زنگ / SS Crown | خدمات دندانپزشکی اطفال | 4,369,200 | 4,150,740 |
| پانسمان یا باند مجدد روکش | پروتز | 1,931,890 | 1,835,296 |
| هر واحد روکش PFM + پست ریختگی | پروتز | 9,826,550 | 9,335,223 |
| هر واحد روکش PFM | پروتز | 10,989,600 | 10,440,120 |
| روکش تمام سرامیک | پروتز | 12,683,250 | 12,049,088 |
| اینله و آنله | ترمیم،پُر کردن | 6,726,300 | 6,389,985 |
| ترمیم اچ نوری / کامپوزیت / مواد سفید اچ نوری سه سطحی | ترمیم،پُر کردن | 5,292,880 | 5,028,236 |
| ترمیم اچ نوری / کامپوزیت / مواد سفید اچ نوری دو سطحی | ترمیم،پُر کردن | 4,338,610 | 4,121,680 |
| ترمیم اچ نوری / کامپوزیت / مواد سفید یک سطحی | ترمیم،پُر کردن | 3,338,540 | 3,171,613 |
| ترمیم اچ نوری / کامپوزیت / مواد سفید چهار سطحی | ترمیم،پُر کردن | 5,754,820 | 5,467,079 |
| ترمیم / پُر کردن آمالگام / مواد سیاه چهار سطحی | ترمیم،پُر کردن | 5,227,360 | 4,965,992 |
| ترمیم / پُر کردن آمالگام / مواد سیاه سه سطحی | ترمیم،پُر کردن | 4,601,270 | 4,371,207 |
| ترمیم / پُر کردن آمالگام / مواد سیاه دو سطحی | ترمیم،پُر کردن | 3,532,690 | 3,356,056 |
| ترمیم / پُر کردن آمالگام / مواد سیاه یک سطحی | ترمیم،پُر کردن | 2,837,450 | 2,695,578 |
| رادیوگرافی لترال سفالومتری | عمومی،رادیوگرافی | 1,003,890 | 953,696 |
| رادیوگرافی OPG - پانورکس | عمومی،رادیوگرافی | 1,003,890 | 953,696 |
| رادیوگرافی اکلوزال | عمومی،رادیوگرافی | 663,120 | 629,964 |
| رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ | عمومی،رادیوگرافی | 410,710 | 390,175 |
| طرح درمان | عمومی،رادیوگرافی | 446,000 | 423,700 |
| فضا نگهدارنده / SM متحرک دو طرفه | خدمات دندانپزشکی اطفال | 4,897,920 | 4,653,024 |
| فضا نگهدارنده / SM متحرک یک طرفه | خدمات دندانپزشکی اطفال | 4,126,170 | 3,919,862 |
| فضا نگهدارنده/ SM ثابت دو طرفه | خدمات دندانپزشکی اطفال | 6,313,730 | 5,998,044 |
| فضا نگهدارنده / SM ثابت یک طرفه (بند و لوپ) | خدمات دندانپزشکی اطفال | 4,672,930 | 4,439,284 |
| ترمیم یا تعمیر سیلانت موجود روی دندان-به ازا هر دندان | ترمیم،پُر کردن | 2,529,690 | 2,403,206 |
| ترمیم رزینی پیشگیری- در یک بیمار با خطر متوسط تا بالای پوسیدگی-دندان دائمی (PRR) | ترمیم،پُر کردن | 3,085,840 | 2,931,548 |
| فیشورسیلانت | ترمیم،پُر کردن | 2,192,990 | 2,083,341 |
| دستورات بهداشت دهان | عمومی،رادیوگرافی | 1,201,550 | 1,141,473 |
| کاربرد موضعی فلوراید به جز وارنیش | عمومی،رادیوگرافی | 1,763,100 | 1,674,945 |
| کاربرد موضعی وارنیش فلوراید | عمومی،رادیوگرافی | 1,796,000 | 1,706,200 |
| پروفيلاكسي-كودك | عمومی،رادیوگرافی | 1,860,630 | 1,767,599 |
| پروفيلاكسي-بزرگسال | عمومی،رادیوگرافی | 1,642,950 | 1,560,803 |
| معاینه و تشخیص ضایعات پاتولوژیک دهان (بافت سخت یا نرم) | عمومی،رادیوگرافی | 3,326,650 | 3,160,318 |
| تست تشخیصی | عمومی،رادیوگرافی | 3,006,170 | 2,855,862 |
| تست حیات پالپ | عمومی،رادیوگرافی | 1,163,000 | 1,104,850 |
| تست پيش تشخيصي تكميلي که به ردیابی ناهنجاری های مخاطی شامل ضایعات پیش بدخیم و بدخیم کمک می کند. شامل پروسه سیتولوژی یا بیوپسی نمی شود. | عمومی،رادیوگرافی | 2,826,850 | 2,685,508 |
| تصاویر فتوگرافیک سه بعدی | عمومی،رادیوگرافی | 3,331,200 | 3,164,640 |
| تصویر 2 بعدی دهانی/صورتی فتوگرافیک که بصورت داخل دهانی ای خارج دهانی تهیه شده است | عمومی،رادیوگرافی | 3,232,500 | 3,070,875 |
| معاينه كامل و جزء به جزء دهان-مشكل محور(فقط متخصص بیماریهای دهان، فک و صورت) | عمومی،رادیوگرافی | 2,353,700 | 2,236,015 |