| نوع خدمت | گروه کاری | مبلغ - قبل از تخفیف (ریال) | مبلغ - بعد از تخفیف (ریال) |
| درمان ریشه / اِندو/ عصب کِشی / پالپکتومی دندان شیری خلفی | خدمات دندانپزشکی اطفال | 5,000,000 | 4,500,000 |
| درمان ریشه / اِندو / عصب کِشی / پالپکتومی دندان شیری قدامی | خدمات دندانپزشکی اطفال | 4,500,000 | 4,050,000 |
| فضا نگهدارنده / SM ثابت دو طرفه / لینگوال آرچ | خدمات دندانپزشکی اطفال | 9,000,000 | 8,100,000 |
| فضا نگهدارنده / SM ثابت یک طرفه (بند و لوپ) | خدمات دندانپزشکی اطفال | 7,000,000 | 6,300,000 |
| روکش استیل ضد زنگ / SS Crown | خدمات دندانپزشکی اطفال | 5,500,000 | 4,950,000 |
| فیشورسیلنت هر دندان | خدمات دندانپزشکی اطفال | 3,200,000 | 2,880,000 |
| بروساژ و فلورایدتراپی دو فک | خدمات دندانپزشکی اطفال | 2,500,000 | 2,250,000 |
| پالپوتومی دندان شیری | خدمات دندانپزشکی اطفال | 5,000,000 | 4,500,000 |
| کشیدن / بیرون آوردن دندان خلفی شیری | خدمات دندانپزشکی اطفال | 2,500,000 | 2,250,000 |
| کشیدن / بیرون آوردن دندان قدامی شیری | خدمات دندانپزشکی اطفال | 2,000,000 | 1,800,000 |
| فایبر پست | پروتز | 8,000,000 | 7,600,000 |
| پست ریختگی | پروتز | 8,000,000 | 7,600,000 |
| هر واحد روکش PFM | پروتز | 14,000,000 | 13,300,000 |
| ریلاین هر فک | پروتز | 10,000,000 | 9,500,000 |
| تعمیر پروتز شکسته | پروتز | 5,000,000 | 4,750,000 |
| هر فک پلاک کرم کبالت | پروتز | 35,000,000 | 33,250,000 |
| فلیپر تا سه دندان | پروتز | 15,000,000 | 14,250,000 |
| پلاک آکریلی بیش از سه دندان (فک بالا) | پروتز | 25,000,000 | 23,750,000 |
| دست دندان مصنوعی | پروتز | 75,000,000 | 71,250,000 |
| دیستال وج / افزایش طول تاج | پریو،امور لثه | 8,000,000 | 7,200,000 |
| جرمگیری و بروساژ دو فک | پریو،امور لثه | 5,000,000 | 4,500,000 |
| درمان ریشه / اِندو / عصب کِشی چهار کاناله | اِندو،عصب کِشی،درمان ریشه | 14,500,000 | 13,775,000 |
| درمان ریشه / اِندو / عصب کِشی سه کاناله | اِندو،عصب کِشی،درمان ریشه | 11,000,000 | 10,450,000 |
| درمان ریشه / اِندو / عصب کِشی دو کاناله | اِندو،عصب کِشی،درمان ریشه | 9,500,000 | 9,025,000 |
| درمان ریشه / اِندو / عصب کِشی یک کاناله | اِندو،عصب کِشی،درمان ریشه | 8,000,000 | 7,600,000 |
| پالپوتومی اورژانس | اِندو،عصب کِشی،درمان ریشه | 5,000,000 | 4,750,000 |
| اسپلینت کامپوزیت هر دندان | ترمیم،پُر کردن | 10,000,000 | 9,000,000 |
| هر عدد پین داخل کانال | ترمیم،پُر کردن | 1,500,000 | 1,350,000 |
| هر عدد پین داخل عاج | ترمیم،پُر کردن | 1,500,000 | 1,350,000 |
| ترمیم بیلد آپ کامپوزیت / بیلدآپ با مواد سفید | ترمیم،پُر کردن | 7,000,000 | 6,300,000 |
| ترمیم بیلد آپ آمالگام / بیلدآپ با مواد سیاه | ترمیم،پُر کردن | 6,000,000 | 5,400,000 |
| ترمیم اچ نوری / کامپوزیت / مواد سفید اچ نوری سه سطحی | ترمیم،پُر کردن | 6,500,000 | 5,850,000 |
| ترمیم اچ نوری / کامپوزیت / مواد سفید اچ نوری دو سطحی | ترمیم،پُر کردن | 6,000,000 | 5,400,000 |
| ترمیم اچ نوری / کامپوزیت / مواد سفید یک سطحی | ترمیم،پُر کردن | 5,500,000 | 4,950,000 |
| ترمیم / پُر کردن آمالگام / مواد سیاه سه سطحی | ترمیم،پُر کردن | 5,500,000 | 4,950,000 |
| ترمیم / پُر کردن آمالگام / مواد سیاه دو سطحی | ترمیم،پُر کردن | 5,300,000 | 4,770,000 |
| ترمیم / پُر کردن آمالگام / مواد سیاه یک سطحی | ترمیم،پُر کردن | 5,000,000 | 4,500,000 |
| جراحی نیمه نهفته عقل | جراحی،کشیدن | 6,500,000 | 5,850,000 |
| جراحی دندان یا ریشه نهفته در نسج سخت | جراحی،کشیدن | 8,000,000 | 7,200,000 |
| جراحی دندان یا ریشه نهفته در نسج نرم | جراحی،کشیدن | 5,000,000 | 4,500,000 |
| کشیدن / بیرون آوردن دندان عقل معمولی | جراحی،کشیدن | 4,000,000 | 3,600,000 |
| کشیدن / بیرون آوردن دندان خلفی / پشت | جراحی،کشیدن | 2,700,000 | 2,430,000 |
| کشیدن / بیرون آوردن دندان قدامی / جلو | جراحی،کشیدن | 2,000,000 | 1,800,000 |
| رادیوگرافی PA / پری اپیکال تک دندان | عمومی،رادیوگرافی | 500,000 | 450,000 |